Náuseas y vómitos en bebés y niños

Las náuseas describen la sensación inminente de mareo y deseos de vomitar. Con frecuencia se acompaña de cambios autonómicos, como el aumento de la frecuencia cardíaca y la salivación. Aunque las náuseas y el vómito suelen ocurrir en secuencia, a veces pueden aparecer por separado.

Fisiopatología

El vómito es la parte final de una secuencia de eventos coordinados por el centro emético, localizado en la médula. El centro emético puede ser activado por las vías nerviosas aferentes del sistema digestivo, por ejemplo la faringe, el estómago, el intestino delgado, por los órganos extradigestivos como el corazón y los testículos, así como por otros centros del sistema nervioso central, como el tronco cerebral y el sistema vestibular.

Etiología

Las causas del vómito varían con la edad y van desde causas relativamente benignas hasta potencialmente mortales. Es un mecanismo de protección que proporciona el medio para expulsar las toxinas potenciales, pero también puede indicar una enfermedad grave. En el caso de los vómitos biliosos puede indicar una obstrucción intestinal alta, condición que requiere evaluación médica inmediata, sobre todo si se trata de un bebé.

Los bebés

Los bebés normalmente regurgitan pequeñas cantidades durante o inmediatamente después de las comidas, especialmente cuando eructan. La alimentación rápida, tragar aire y la sobrealimentación pueden ser algunas causas, aunque la regurgitación se produce incluso sin la presencia de estos factores. El vómito ocasional en los bebés puede ser normal, pero los vómitos repetidos se consideran  como un signo anormal.

Las causas más comunes del vómito anormal en bebés y recién nacidos incluyen:

• Gastroenteritis viral aguda
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Otras causas graves pero menos comunes pueden ser:
• Estenosis pilórica
• Obstrucción intestinal (por ejemplo íleo meconial, vólvulo, atresia intestinal, estenosis)
• Invaginación intestinal (generalmente en niños de 3 a 36 meses)

Las causas más raras del vómito recurrente en los bebés incluyen la sepsis, la intolerancia a los alimentos y los trastornos metabólicos.

Niños mayores

En los niños la causa más común para el vómito anormal es la gastroenteritis viral aguda, aunque las infecciones no gastrointestinales también pueden causar algunos episodios de vómitos. Otras causas a considerar incluyen una infección grave como la meningitis o la pielonefritis, condiciones agudas como la apendicitis, el aumento de la presión intracraneal causada por lesión o traumatismo, así como el síndrome de vómitos cíclicos.

En los adolescentes, las causas también incluyen el embarazo, los trastornos de alimentación y la ingestión de tóxicos.

Evaluación médica

La evaluación médica abarca factores como la gravedad de las náuseas y vómitos, por ejemplo si hay deshidratación u otro trastorno potencialmente mortal, además del diagnóstico de la causa.

El médico debe determinar cuándo comenzaron los episodios de vómitos, su frecuencia y el carácter, especialmente si el vómito es proyectil, bilioso o en pequeñas cantidades. Cualquier patrón que exista para los vómitos (si ocurre después de la alimentación, solamente con ciertos alimentos, principalmente en la mañana, etc.), debe ser establecido. También es importante identificar posibles síntomas asociados, como  diarreas con o sin sangre, fiebre, anorexia, dolor abdominal, distensión abdominal o ambos. La frecuencia de las deposiciones, su consistencia y la producción de orina son aspectos a tener en cuenta.

A la hora de evaluar los antecedentes médicos, se debe investigar sobre viajes recientes donde el paciente haya podido desarrollar una gastroenteritis infecciosa, cualquier traumatismo craneal reciente y la práctica de sexo sin protección en adolescentes para descartar el embarazo.

Examen físico

Lo primero que el médico evalúa en estos casos es la presencia de indicadores de infección, como la fiebre, y otros signos como la taquicardia o la hipotensión.

Durante el examen general, se buscan signos de angustia, letargo, irritabilidad, llanto inconsolable y signos de pérdida o ganancia de peso.

Debido a que el examen abdominal puede causar molestias, el examen físico debe comenzar por la cabeza y el cuello. Aquí el médico se centra en los signos de infección o enfermedad de los oídos y la garganta, además de la deshidratación en presencia de membranas mucosas secas y falta de lágrimas. El cuello debe ser examinado mediante flexiones que detecten resistencia o malestar, lo que sugiere una irritación meníngea.

El examen cardíaco debe tener en cuenta la presencia de taquicardia y el examen abdominal debe enfocarse en la distensión, la presencia y calidad de ruidos intestinales, la sensibilidad en el área,  la rigidez y la presencia de masas.

La piel y las extremidades se examinan para descartar infecciones o erupciones cutáneas, la ictericia debido a un posible trastorno metabólico, y la deshidratación.

Los siguientes resultados o síntomas son considerados como banderas rojas y se les debe prestar especial atención:

• Vómitos biliosos
• Letargo o apatía
• Desconsuelo y abombamiento de las fontanelas (mollera) en los lactantes
• Rigidez nucal, fotofobia y fiebre en niños
• Signos peritoneales o distensión abdominal
• Vómitos persistentes con escaso crecimiento o desarrollo

Interpretación de los resultados

Los resultados iniciales ayudan a determinar la gravedad del diagnóstico y la necesidad de una intervención inmediata.

• Cualquier recién nacido o lactante con emesis recurrente, biliosa (amarillo o verde) o vómitos en proyectil probablemente tiene una obstrucción gastrointestinal y requiere una intervención quirúrgica.
• Un bebé o niño pequeño con dolor abdominal tipo cólico, signos de dolor intermitente o apatía y heces ausentes o con sangre, debe ser evaluado para descartar una intususcepción.
• Un niño o adolescente con fiebre, rigidez en la nuca y fotofobia debe ser evaluado para la meningitis.
• Un niño o adolescente con fiebre y dolor abdominal seguido de vómitos, anorexia y disminución de los ruidos intestinales debe ser evaluado para la apendicitis.
• Una historia reciente de trauma en la cabeza o dolores de cabeza crónicos y progresivos, con vómitos matutinos y cambios en la visión, pueden indicar hipertensión intracraneal.

Otros hallazgos pueden ser interpretados en función de la edad.

En los bebés, la irritabilidad, la asfixia y los signos respiratorios pueden ser una manifestación de reflujo gastroesofágico. Una historia de desarrollo lento o manifestaciones neurológicas ugiere un trastorno metabólico o del sistema nervioso central.

En los niños y adolescentes, la fiebre sugiere una infección, la combinación de vómitos y diarrea sugiere gastroenteritis aguda; las lesiones en los dedos, la erosión del esmalte dental o un adolescente despreocupado por la pérdida de peso o la imagen corporal distorsionada sugieren un trastorno alimentario. Las náuseas y vómitos matutinos, la amenorrea y posiblemente el aumento de peso pueden indicar un embarazo en la adolescencia. Los vómitos que aparecen cada cierto tiempo, son de corta duración y no se acompañan de otros síntomas, sugieren el síndrome de vómitos cíclicos.

Pruebas

Entre las pruebas que se realizan comúnmente están los estudios de imagen para evaluar una patología abdominal o del sistema nervioso central, los análisis de sangre o cultivos específicos para diagnosticar trastornos metabólicos hereditarios o una infección grave y la medición de los electrolitos séricos cuando se sospecha de deshidratación.

Tratamiento

El tratamiento siempre está dirigido a erradicar la causa que está provocando los síntomas. En cualquier caso, la rehidratación del paciente es fundamental.

Los medicamentos de uso frecuente en adultos para disminuir las náuseas y los vómitos se utilizan con menos frecuencia en los niños debido, ya que estos medicamentos presentan riesgos potenciales de crear efectos adversos y enmascarar condiciones subyacentes. Sin embargo, cuando las náuseas o vómitos son graves o persistentes, los fármacos antieméticos se pueden utilizar con precaución en niños mayores de 2 años. Algunos de estos medicamentos para los vómitos y náuseas incluyen la prometazina, la proclorperazina, la metoclopramida y el ondansetrón.

La prometazina es un bloqueador de los receptores H 1 (antihistamínico), que inhibe la respuesta del centro emético a los estimulantes periféricos. El efecto adverso más frecuente es la depresión respiratoria y la sedación. Este fármaco está contraindicado en niños menores de 2 años.

La proclorperazina es un bloqueador débil del receptor de dopamina que deprime la zona desencadenante de los quimiorreceptores. La acatisia y la distonía son los efectos adversos más comunes, que ocurren en hasta el 44% de los pacientes.

La metoclopramida es un antagonista del receptor de dopamina, que actúa tanto central como periféricamente mediante el aumento de la motilidad gástrica y la disminución de los impulsos aferentes a la zona de activación de los quimiorreceptores. La acatisia y la distonía ocurren hasta en el 25% de los niños.

El ondansetrón es un antagonista de los receptores de serotonina (5-HT 3) que inhibe la iniciación del reflejo del vómito. Una sola dosis de ondansetrón es segura y eficaz en niños que tienen gastroenteritis aguda y no responden a la terapia de rehidratación oral (TRO). Al facilitar la TRO, este medicamento puede prevenir la necesidad de líquidos por vía intravenosa. Normalmente, se utiliza una dosis única porque las dosis repetidas pueden causar diarrea persistente.

Aspectos generales

• La causa más común del vómito en bebés y niños es la gastroenteritis viral aguda.
• La diarrea asociada sugiere una causa gastrointestinal infecciosa.
• Los vómitos biliosos, las heces con sangre o la falta de movimientos intestinales sugieren una causa obstructiva.
• Los vómitos persistentes en niños requieren una evaluación médica inmediata.

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Artículo publicado por: Sandra Fernández Alonso. Última revisión: enero 11, 2019.